在本次国务院机构改革方案中，在医保方面有重大调整：将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
国家医疗保障局主要职责是，拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
一、国家医疗保障局将促使医疗产品定价的变化
我们认为，此次医疗保障局的新设，标志着医保定价时代来临，对医疗产品（药品/耗材/ 医疗服务等）将有深远的影响。市场化情况下，理论上讲，反映医疗产品有效需求的支付方应该在价格形成的过程起到关键的作用，而在此之前我国药品、耗材、医疗服务等的管理主体主要有卫计委和发改委，人社部医保主要负责目录制定及支付标准的设定，医疗产品定价与支付方存在一定脱节，使得降价动力不足，不利于医保资金的优化管理。
此次新设的国家医疗保障局一个重要的职责是，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。这意味着医疗保障局将药品定价和支付职能统筹到了一起，提升了医疗产品定价的市场化。
我们认为：未来国家医疗保障局统一各方职能后，将进一步强化医保控费，未来将有几大趋势：
参考观研天下发布《2018年中国社区医疗行业分析报告-市场深度调研与发展前景预测》
2、 另一方面，医保二保合一、乃至于三保合一有望加快推进，医保支付改革亦有望加速。
二、医保支付改革有望加速推进
2017 年 6 月 28 日，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。到 2020 年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。并且国家给出明确 320 种病种付费推荐目录，涉及 17 个系统，同时给出价格标准《按病种收费技术规范（试行）》，各个省各级医院可以根据基准价格浮动确定相应病种支付的费用。
按病种付费又称单病种付费，即是一个疾病给定一个费用，无论这个病是否存在其他并发症个体用药是否有差异，医保报销一个病人的费用是根据其疾病诊断类型支付给医院费用，若是病人实际费用超过给定费用，超过部分由医院承担，若是病人实际费用小于给定费用，结余部分属于医院。按病种付费是目前国家在力推的支付方式，据统计全国已有 20 多个省推行这种支付方式，值得一提的是福建三明市是全市所有病种实行按病种付费。
按疾病诊断相关分组付费（DRGs）将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格，制订医保支付标准，也就是预付款制度。与按病种付费相比，其考虑了其他并发症，不是单纯一种疾病给予给定的费用。这种付费方式起源于美国，其是根据疾病分类以及其他并发症用药情况给不同付费价格，而在我国目前使用这种方式是北京市、上海市、金华市、柳州市，试点有广州市、无锡市、沈阳市、西宁市、海东市、六盘水市。然而 DRGs 是很难实现控费，根据每个疾病实际情况给予付费，无法知每年具体病人患病情况如何，因此我国在推行 DRGs 与点数法结合，即中国版本 DRGs 不是完全根据病种组付费，而是用病种组费用进行编码付费，即能解决总额控制又更为合理接近实际患病情况给予医保付费。目前是新疆省、深圳市、三明市在进行试点，想要研制出中国医保付费平台，DRGs 与点数法模式具体操作方式，未来有望在全国推广。
作为按单病种付费、DRGs 的基础，临床路径在医保支付方式改革中起到十分重要的作用，临床路径是合理测算按单病种付费、DRGs 等支付方式的支付标准的重要手段。目前，官方已经公布临床路径超过 1200 个，从今年起，医疗机构需要建立临床路径管理制度。
我们认为国家医疗保障局的设立，未来将通过医保支付改革（按病种付费等）、临床路径推进进一步优化医保资金的运行效率，实现控费效果。由于按病种付费采用的是费用总额打包，对于医院而言，医保是收入项，而耗材、药品（取消加成）等对成为了成本项，医院端有动力优化用药结构，从临床路径、药物经济学等方面出发，进一步积压药品、耗材总费用。对于药品的影响：1、刚性用药符合临床路径，未来推行按病种付费承压小，相对受益；2、辅助用药未来将成为医院降低成本的重要对象，将进一步承压；3、高价值创新药和高质量刚需仿制药综合性价比高，符合药物经济学，承压小，相对收益。
国家医疗保障局主要职责是，拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
一、国家医疗保障局将促使医疗产品定价的变化
我们认为，此次医疗保障局的新设，标志着医保定价时代来临，对医疗产品（药品/耗材/ 医疗服务等）将有深远的影响。市场化情况下，理论上讲，反映医疗产品有效需求的支付方应该在价格形成的过程起到关键的作用，而在此之前我国药品、耗材、医疗服务等的管理主体主要有卫计委和发改委，人社部医保主要负责目录制定及支付标准的设定，医疗产品定价与支付方存在一定脱节，使得降价动力不足，不利于医保资金的优化管理。
图表：我国现有医疗产品定价与支付方存在一定脱节
图表来源：公开资料整理
此次新设的国家医疗保障局一个重要的职责是，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。这意味着医疗保障局将药品定价和支付职能统筹到了一起，提升了医疗产品定价的市场化。
图表：国家医疗保障局将实现医疗产品定价与支付的并轨
图表来源：公开资料整理
我们认为：未来国家医疗保障局统一各方职能后，将进一步强化医保控费，未来将有几大趋势：
1、 医疗产品方面：定价方面，由之前卫计委或发改委所主导的变为医保支付为基础的医疗保障局主导定价，未来医疗产品价格或将进一步承压；
1）药品方面，整体降价的压力将加剧，未来由医疗保障局组织制定和调整药品价格和收费标准，制定招标采购政策并监督实施，降价更为顺畅；2）医疗服务收费标准下降将很快执行，同时历史存在的各省扭曲定价将得以改善。大部分医疗器械的费用在支付段是以医疗服务的形式收费（高值耗材除外），比如检验、影像、血液透析等，医疗器械的采购成本降低，对医保费用支出的降低没有任何作用，必须通过降低收费标准才能降低医保支出；医疗服务收费标准各地差异巨大，同样的项目，甚至有超出 10 倍的价格，同一检验手段收费方式不同，部分城市按照医院级别定不同的收费方式，或者不同的方法学收费边际模糊，而医保局统一制定，将有利于国内各省市价格鸿沟的快速填平。
3）医疗器械国产替代进程加速。同时近年来伴随着国产医疗器械、高值耗材的性能迅速提升，在常规临床需求已经可以替代进口，“采付”一体，将推动更高性价比的优质企业快速提升市场份额。图表：各省收费标准的差异（以乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)为例）
图表来源：公开资料整理
参考观研天下发布《2018年中国社区医疗行业分析报告-市场深度调研与发展前景预测》
图表：代表城市过去几年的医疗收费标准的下调列表
图表来源：公开资料整理
2、 另一方面，医保二保合一、乃至于三保合一有望加快推进，医保支付改革亦有望加速。
二、医保支付改革有望加速推进
2017 年 6 月 28 日，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。到 2020 年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。并且国家给出明确 320 种病种付费推荐目录，涉及 17 个系统，同时给出价格标准《按病种收费技术规范（试行）》，各个省各级医院可以根据基准价格浮动确定相应病种支付的费用。
按病种付费又称单病种付费，即是一个疾病给定一个费用，无论这个病是否存在其他并发症个体用药是否有差异，医保报销一个病人的费用是根据其疾病诊断类型支付给医院费用，若是病人实际费用超过给定费用，超过部分由医院承担，若是病人实际费用小于给定费用，结余部分属于医院。按病种付费是目前国家在力推的支付方式，据统计全国已有 20 多个省推行这种支付方式，值得一提的是福建三明市是全市所有病种实行按病种付费。
按疾病诊断相关分组付费（DRGs）将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格，制订医保支付标准，也就是预付款制度。与按病种付费相比，其考虑了其他并发症，不是单纯一种疾病给予给定的费用。这种付费方式起源于美国，其是根据疾病分类以及其他并发症用药情况给不同付费价格，而在我国目前使用这种方式是北京市、上海市、金华市、柳州市，试点有广州市、无锡市、沈阳市、西宁市、海东市、六盘水市。然而 DRGs 是很难实现控费，根据每个疾病实际情况给予付费，无法知每年具体病人患病情况如何，因此我国在推行 DRGs 与点数法结合，即中国版本 DRGs 不是完全根据病种组付费，而是用病种组费用进行编码付费，即能解决总额控制又更为合理接近实际患病情况给予医保付费。目前是新疆省、深圳市、三明市在进行试点，想要研制出中国医保付费平台，DRGs 与点数法模式具体操作方式，未来有望在全国推广。
图表：DRGs 实行的省份
图表来源：公开资料整理
作为按单病种付费、DRGs 的基础，临床路径在医保支付方式改革中起到十分重要的作用，临床路径是合理测算按单病种付费、DRGs 等支付方式的支付标准的重要手段。目前，官方已经公布临床路径超过 1200 个，从今年起，医疗机构需要建立临床路径管理制度。
图表：临床路径相关政策进展
图表来源：公开资料整理
我们认为国家医疗保障局的设立，未来将通过医保支付改革（按病种付费等）、临床路径推进进一步优化医保资金的运行效率，实现控费效果。由于按病种付费采用的是费用总额打包，对于医院而言，医保是收入项，而耗材、药品（取消加成）等对成为了成本项，医院端有动力优化用药结构，从临床路径、药物经济学等方面出发，进一步积压药品、耗材总费用。对于药品的影响：1、刚性用药符合临床路径，未来推行按病种付费承压小，相对受益；2、辅助用药未来将成为医院降低成本的重要对象，将进一步承压；3、高价值创新药和高质量刚需仿制药综合性价比高，符合药物经济学，承压小，相对收益。
资料来源：公开资料，观研天下整理，转载请注明出处（ZQ）
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