前言:
商业医疗险作为基本医保的重要补充,肩负多层次医疗保障体系的重要使命。而DRG医改抑制过度医疗使得消费者住院治疗的费用有所下滑,使得被保险人相对更难突破免赔额限制,对商业医疗险造成极大影响。不过,在诸多因素影响下,我国商业医疗险行业仍然有较大发展空间,并且DRG改革更多的是倒逼险企加快产品迭代,如降低免赔额、强化外购药保障等。
1、商业医疗险肩负多层次医疗保障体系的重要使命
商业医疗险作为基本医保的重要补充,是指保险公司以营利为目的,为投保人提供超出基本医疗保险范围之外的额外医疗费用报销或者直接支付的服务。与基本医疗保险相比,商业医疗险具有保障范围广泛、额度较高、购买和理赔门槛较高等。与同为商业健康险的重疾险相比,商业医疗险的特点则在于保险期间相对较短、属于报销型保险。
商业医疗险与基本医疗保险、商业重疾险的对比
类别 |
基本医疗保险 |
商业医疗险 |
商业重疾险 |
保障范围 |
广覆盖,保障基本医疗需求,涵盖常见疾病和部分重大疾病的住院、门诊等费用 |
主要补充基本医疗保险的不足,涵盖基本医保目录外的医疗费用、高端医疗服务等 |
专注于重大疾病,如癌症、心脏病、中风等,部分产品还涵盖轻症疾病和特定疾病 |
保障程度 |
保障水平相对较低,以满足基本医疗需求为主,报销比例有限 |
保障程度较高,可根据个人需求选择更加优质的医疗资源和服务 |
用于补偿重大疾病造成的收入损失 |
保障期限 |
通常为一年期,每年续保 |
以一年期为主,部分产品有长期保障 |
有短期、长期和终身保障等多种选择 |
目标客户 |
面向全体社会成员,强制参保 |
面向追求高品质医疗保障的人群 |
面向有重大疾病保障需求的人 |
保费支付 |
由个人和单位共同缴纳,政府给予一定补贴 |
保费较高,需个人全额支付,但可选择不同的缴费方式 |
保费因保额和保障范围而异,可一次性支付或分期支付 |
健康告知 |
通常较为宽松,主要针对一些重大疾病或既往症进行询问,一般不会对参保人进行严格的健康评估 |
健康告知相对严格,需要对被保险人的健康状况进行详细询问,包括既往病史、家族病史等,部分产品可能需要体检报告 |
健康告知较为严格,尤其是对于重大疾病的相关风险因素,如家族病史、生活习惯等,部分产品提供beplay下载软件 核保或人工核保 |
增值服务 |
增值服务相对较少,主要以基本医疗保障为主,部分地区可能提供一些基础的健康管理服务 |
增值服务较为丰富,包括但不限于就医绿色通道、专家预约、医疗费用垫付、康复指导等,部分高端产品还提供海外就医协助 |
增值服务较为多样,除了常见的就医绿色通道、专家预约等,还可能提供疾病预防、健康管理、心理咨询服务等 |
赔付方式 |
按照医保目录和报销比例进行报销 |
根据保险合同约定,可报销医保目录外的费用,部分产品可提供直赔服务 |
确诊符合合同约定的重大疾病,一次性给付保险金 |
灵活性 |
保障范围和报销标准相对固定,缺乏灵活性 |
保障范围和保费可根据个人需求灵活选择 |
保障范围、保费支付、保额等可根据个人需求定制 |
资料来源:观研天下整理
从业务类型来看,我国商业医疗险主要分为G端政府业务、B端企业业务、C端个人业务三类。其中,G端业务主要包括政府交由保险公司经办、承办的大病保险、长期护理保险等,受到较大的政策因素影响;B端业务主要是企业补充医疗保险等,很大程度上取决于企业雇主的支付意愿和支付能力;C端业务则主要针对个人,涉及产品包括惠民保、百万医疗、中端医疗、高端医疗等。从公司类型来看,目前国内人身险公司和财产险公司都有涉及商业医疗险业务,但受监管限制,财险公司只能经营1年期及以下的短期医疗险,保费占比估计不足一半。
商业医疗险产品对比
类别 |
惠民保 |
百万医疗险 |
中端医疗险 |
高端医疗险 |
保费价格 |
100-200元左右 |
300-2000元左右 |
2000-10000元左右 |
10000元以上 |
年度保额 |
100-300万左右 |
200-400万左右 |
400-800万左右 |
600-2500万左右 |
免赔额 |
1-2万左右 |
1万左右 |
可0免赔 |
可0免赔 |
报销范围 |
一般仅医保内 |
不限社保,含进口药、自费药,部分产品可选外购药 |
不限社保,含进口药、自费药、外购药 |
不限社保,含进口药、自费药、外购药 |
赔付比例 |
有限制 |
100% |
100% |
100% |
保障内容 |
住院 |
住院 |
住院,可选门诊 |
住院,可选门诊、产科、牙科、紧急救援等 |
覆盖机构 |
定点医疗机构 |
中国大陆二级及以上定点公立医院普通部 |
中国大陆公立医院(普通/特需/国际部)+指定私立医院 |
全球公立、私立+昂贵医院 |
直赔服务 |
无 |
无 |
有 |
有 |
覆盖人群 |
非带病人群+带病人群,基本无年龄限制 |
非带病人群 |
非带病人群 |
非带病人群 |
代表产品 |
深圳惠民保2024 |
众安尊享e生2024版 |
MSH欣享人生2023C |
MSH精选计划2024(全球保障) |
0~65岁新单保费 |
88元/年 |
142-2401元/年(有社保) |
5136-22439元/年(0免赔) |
29926-112959元/年(0免赔) |
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2、基本医保制度改革催生高品质就医需求
目前,虽然我国已经建成世界上最大的基本医疗保障网,但经济社会的发展也带来诸多新挑战,尤其人口老龄化、疾病谱变化、需求释放等导致医疗费用支出持续增加,依靠代际转移支付的医保基金运行风险不容忽视,2023年基本医保累计结余/医保总支出的比值已下滑至1.2,2024年基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为34809.95亿元、29675.92亿元。根据中国社会科学院预测,我国医保基金当年结存预计将在2026年左右首次出现缺口,累计结存到2034年左右或将首次出现缺口。
数据来源:观研天下整理
因此,为提高医保基金使用效率、减少过度医疗、缓解医保潜在压力,我国自2019年起先后试点DRG(疾病诊断相关分组)和DIP支付方式改革(按病种分值付费),通过对疾病诊疗进行分组或折算分值,实行“打包付费”。
2024年6月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》,要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革,医疗资源配置效率有望进一步提升,同时促进医疗保障体系的多层次发展,引导基本医保与商业保险各司其职。此政策下,针对住院费用,医保局对医院的结算方式不再是“按治疗项目”报销,而是“一口价”的固定费用。
3、DRG医改有望解决过度医疗,但一定程度上阻碍商业医疗险行业发展
而在DRG医保结算固定情况下,控制成本可能有更多盈利,这也驱动医院主动遏制医疗过程中的不必要“高花费”,进行主动控本,如减少住院天数或减少一些“非必要”检查或药品,从而在源头上对过度医疗进行抑制。
但是,DRG医改对商业健康险行业造成极大不利影响。以百万医疗为例,百万医疗险是基于医保设计的“补充型”医疗险,主要用于报销住院费用,并且不少产品设有1万元免赔额。而DRG改革抑制过度医疗情况下,消费者住院治疗的费用有所下滑,使得被保险人相对更难突破免赔额限制。
而根据医保局统计数据,自DRG模式试点以来,我国参保人员次均住院费用呈下降趋势。具体来看,2024年,我国职工医保次均住院费用11169元,住院人次8652万人次;居民医保次均住院费用7295元,住院人次20530万人次。
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这也说明国内至少有一大半的参保人员住院花费不足万元,而市面上大多数百万医疗险设置门槛“万元起付线”,或面临“无法使用”的尴尬处境。比如,中国人保的好医保标准版、中国太保蓝医保(好医好药版)、平安健康的e生保(2025版,家庭共享1万元免赔额,限同时投保的家庭单)、中国人寿的E康悦盛典版等主流产品均有1万元免赔额的赔付限制,这与DRG医改控费目标存本质冲突。
同时,医院基于控费压力,倾向于优先使用集采药或医保目录内药品,而对目录之外的创新药、原研药等有需求的患者,则需通过院外渠道自费获取,所以如果你的保险合同中没有自费外购药的保障条款,可能就会面临无法报销的问题,对商业健康险行业造成极大的不利影响。
4、我国商业健康险行业仍然有发展空间
不过,我国商业健康险行业仍然发展空间,其主要原因有以下几点(仍以百万医疗险为例):
一是,百万医疗险对于医保外自费部分的部分或全部报销、保费低、保额高,对于普通人来说负担较小,是职工医保或新农合之外的很好补充。
二是,在花费较多的“大病”保障上,百万医疗险仍然有用。
三是,自费药保障困境,未来有望改善。政策上看,DRG医改并不是“一刀切”。对于癌症、罕见病等复杂或严重疾病,国家设立了特殊申请通道,允许5%住院病例突破费用限制,为创新药使用保留空间。
四是,丙类目录即将落地,更好平衡险企与药企、患者的三方利益。我国现行医保目录仅包含甲、乙两类药品,其中甲类是临床治疗必需药,全额报销,乙类是可供选择使用的药,需部分自付,商业保险目录则主要依附于医保目录,丙类药品指的是非临床必需、价格较高的药品,通常包括保健品、进口药、新型特效药等,需要个人全额自费。
为进一步优化医疗资源配置,2024年底全国医疗保障工作会议明确提出探索创新药多元支付机制,2025年1月17日国家医保局召开新闻发布会明确丙类目录将引导惠民保等商保产品覆盖创新药,以解决我国商业健康险在药品保障方面的不足。根据新闻发布会通报信息,2025年4月1日将正式启动丙类目录申报,5月底前获批的创新药可提前申报;9月完成专家评审(涵盖临床、药学、医保等领域),年内发布第一版丙类目录,后续年度建立常态化调整机制,与医保目录形成协同效应。
而且,2025年2月19日,中保协成立专项工作组,旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。该体系落地后,届时有望推动保险、医药、医院等相关方协同,并推进更多药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。这意味着,商业健康险目录内或将有更多药品可以脱离DRG控费限制,让患者能够在医院自费用药,实现"医院直赔+商保直付"的闭环,从而提升行业保障效能。
5、DRG改革倒逼险企加快产品迭代
此外,我国商业医疗险行业部分企业调整策略、推出新的更有竞争力产品,试图补上原有市场可能出现的销售下滑缺口以及降低DRG医改带来的影响。
部分商业医疗险企调整策略概况
要点 |
险企调整策略 |
降赔付门槛,增强用户获得感 |
中国太保的蓝医保(好医好药版)虽然仍有一般医疗&特定疾病医疗&重疾医疗1万(家庭共享)的限制,但无理赔每年免赔额递减1000元,*至5000元;平安健康的e生保(2025版)在保障相同下,免赔额有两个版本。一是,家庭共享1万免赔额,限同时投保的家庭单;另一个是免赔额5000元版本 |
“外购药”保障范围进一步扩宽 |
众安保险的尊享e生2025版、中国人保的金医保3号、中国太保的蓝医保(好医好药版)等产品,都提供了不限疾病、不限药物清单的外购药责任 |
推“不受DRG政策扰动”的中高端医疗险产品 |
平安健康险·臻高端医疗(2023版)全额报销DRG超支费用(如住院超时长、进口靶向药),支持达芬奇机器人手术、质子重离子治疗;泰康人寿·全球尊享医疗险允许自选医生团队(包括DRG控费名单外专家),全额报销创新疗法(如CAR-T细胞治疗);MSH·精选国际计划住院费用按实际结算(不挂钩DRG分组),支持术后康复护理(如ICU延长) |
资料来源:观研天下整理(WYD)
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目录大纲:
【第一部分 行业定义与监管 】
第一章 2020-2024年中国商业医疗险行业发展概述
第一节 商业医疗险行业发展情况概述
一、商业医疗险行业相关定义
二、商业医疗险特点分析
三、商业医疗险行业基本情况介绍
四、商业医疗险行业经营模式
(1)生产模式
(2)采购模式
(3)销售/服务模式
五、商业医疗险行业需求主体分析
第二节 中国商业医疗险行业生命周期分析
一、商业医疗险行业生命周期理论概述
二、商业医疗险行业所属的生命周期分析
第三节 商业医疗险行业经济指标分析
一、商业医疗险行业的赢利性分析
二、商业医疗险行业的经济周期分析
三、商业医疗险行业附加值的提升空间分析
第二章 中国商业医疗险行业监管分析
第一节 中国商业医疗险行业监管制度分析
一、行业主要监管体制
二、行业准入制度
第二节 中国商业医疗险行业政策法规
一、行业主要政策法规
二、主要行业标准分析
第三节 国内监管与政策对商业医疗险行业的影响分析
【第二部分 行业环境与全球市场】
第三章 2020-2024年中国商业医疗险行业发展环境分析
第一节 中国宏观环境与对商业医疗险行业的影响分析
一、中国宏观经济环境
二、中国宏观经济环境对商业医疗险行业的影响分析
第二节 中国社会环境与对商业医疗险行业的影响分析
第三节 中国对磷矿石易环境与对商业医疗险行业的影响分析
第四节 中国商业医疗险行业投资环境分析
第五节 中国商业医疗险行业技术环境分析
第六节 中国商业医疗险行业进入壁垒分析
一、商业医疗险行业资金壁垒分析
二、商业医疗险行业技术壁垒分析
三、商业医疗险行业人才壁垒分析
四、商业医疗险行业品牌壁垒分析
五、商业医疗险行业其他壁垒分析
第七节 中国商业医疗险行业风险分析
一、商业医疗险行业宏观环境风险
二、商业医疗险行业技术风险
三、商业医疗险行业竞争风险
四、商业医疗险行业其他风险
第四章 2020-2024年全球商业医疗险行业发展现状分析
第一节 全球商业医疗险行业发展历程回顾
第二节 全球商业医疗险行业市场规模与区域分商业医疗险情况
第三节 亚洲商业医疗险行业地区市场分析
一、亚洲商业医疗险行业市场现状分析
二、亚洲商业医疗险行业市场规模与市场需求分析
三、亚洲商业医疗险行业市场前景分析
第四节 北美商业医疗险行业地区市场分析
一、北美商业医疗险行业市场现状分析
二、北美商业医疗险行业市场规模与市场需求分析
三、北美商业医疗险行业市场前景分析
第五节 欧洲商业医疗险行业地区市场分析
一、欧洲商业医疗险行业市场现状分析
二、欧洲商业医疗险行业市场规模与市场需求分析
三、欧洲商业医疗险行业市场前景分析
第六节 2025-2032年全球商业医疗险行业分商业医疗险走势预测
第七节 2025-2032年全球商业医疗险行业市场规模预测
【第三部分 国内现状与企业案例】
第五章 中国商业医疗险行业运行情况
第一节 中国商业医疗险行业发展状况情况介绍
一、行业发展历程回顾
二、行业创新情况分析
三、行业发展特点分析
第二节 中国商业医疗险行业市场规模分析
一、影响中国商业医疗险行业市场规模的因素
二、中国商业医疗险行业市场规模
三、中国商业医疗险行业市场规模解析
第三节 中国商业医疗险行业供应情况分析
一、中国商业医疗险行业供应规模
二、中国商业医疗险行业供应特点
第四节 中国商业医疗险行业需求情况分析
一、中国商业医疗险行业需求规模
二、中国商业医疗险行业需求特点
第五节 中国商业医疗险行业供需平衡分析
第六节 中国商业医疗险行业存在的问题与解决策略分析
第六章 中国商业医疗险行业产业链及细分市场分析
第一节 中国商业医疗险行业产业链综述
一、产业链模型原理介绍
二、产业链运行机制
三、商业医疗险行业产业链图解
第二节 中国商业医疗险行业产业链环节分析
一、上游产业发展现状
二、上游产业对商业医疗险行业的影响分析
三、下游产业发展现状
四、下游产业对商业医疗险行业的影响分析
第三节 中国商业医疗险行业细分市场分析
一、细分市场一
二、细分市场二
第七章 2020-2024年中国商业医疗险行业市场竞争分析
第一节 中国商业医疗险行业竞争现状分析
一、中国商业医疗险行业竞争格局分析
二、中国商业医疗险行业主要品牌分析
第二节 中国商业医疗险行业集中度分析
一、中国商业医疗险行业市场集中度影响因素分析
二、中国商业医疗险行业市场集中度分析
第三节 中国商业医疗险行业竞争特征分析
一、企业区域分布特征
二、企业规模分布特征
三、企业所有制分布特征
第八章 2020-2024年中国商业医疗险行业模型分析
第一节 中国商业医疗险行业竞争结构分析(波特五力模型)
一、波特五力模型原理
二、供应商议价能力
三、购买者议价能力
四、新进入者威胁
五、替代品威胁
六、同业竞争程度
七、波特五力模型分析结论
第二节 中国商业医疗险行业SWOT分析
一、SWOT模型概述
二、行业优势分析
三、行业劣势
四、行业机会
五、行业威胁
六、中国商业医疗险行业SWOT分析结论
第三节 中国商业医疗险行业竞争环境分析(PEST)
一、PEST模型概述
二、政策因素
三、经济因素
四、社会因素
五、技术因素
六、PEST模型分析结论
第九章 2020-2024年中国商业医疗险行业需求特点与动态分析
第一节 中国商业医疗险行业市场动态情况
第二节 中国商业医疗险行业消费市场特点分析
一、需求偏好
二、价格偏好
三、品牌偏好
四、其他偏好
第三节 商业医疗险行业成本结构分析
第四节 商业医疗险行业价格影响因素分析
一、供需因素
二、成本因素
三、其他因素
第五节 中国商业医疗险行业价格现状分析
第六节 2025-2032年中国商业医疗险行业价格影响因素与走势预测
第十章 中国商业医疗险行业所属行业运行数据监测
第一节 中国商业医疗险行业所属行业总体规模分析
一、企业数量结构分析
二、行业资产规模分析
第二节 中国商业医疗险行业所属行业产销与费用分析
一、流动资产
二、销售收入分析
三、负债分析
四、利润规模分析
五、产值分析
第三节 中国商业医疗险行业所属行业财务指标分析
一、行业盈利能力分析
二、行业偿债能力分析
三、行业营运能力分析
四、行业发展能力分析
第十一章 2020-2024年中国商业医疗险行业区域市场现状分析
第一节 中国商业医疗险行业区域市场规模分析
一、影响商业医疗险行业区域市场分布的因素
二、中国商业医疗险行业区域市场分布
第二节 中国华东地区商业医疗险行业市场分析
一、华东地区概述
二、华东地区经济环境分析
三、华东地区商业医疗险行业市场分析
(1)华东地区商业医疗险行业市场规模
(2)华东地区商业医疗险行业市场现状
(3)华东地区商业医疗险行业市场规模预测
第三节 华中地区市场分析
一、华中地区概述
二、华中地区经济环境分析
三、华中地区商业医疗险行业市场分析
(1)华中地区商业医疗险行业市场规模
(2)华中地区商业医疗险行业市场现状
(3)华中地区商业医疗险行业市场规模预测
第四节 华南地区市场分析
一、华南地区概述
二、华南地区经济环境分析
三、华南地区商业医疗险行业市场分析
(1)华南地区商业医疗险行业市场规模
(2)华南地区商业医疗险行业市场现状
(3)华南地区商业医疗险行业市场规模预测
第五节 华北地区商业医疗险行业市场分析
一、华北地区概述
二、华北地区经济环境分析
三、华北地区商业医疗险行业市场分析
(1)华北地区商业医疗险行业市场规模
(2)华北地区商业医疗险行业市场现状
(3)华北地区商业医疗险行业市场规模预测
第六节 东北地区市场分析
一、东北地区概述
二、东北地区经济环境分析
三、东北地区商业医疗险行业市场分析
(1)东北地区商业医疗险行业市场规模
(2)东北地区商业医疗险行业市场现状
(3)东北地区商业医疗险行业市场规模预测
第七节 西南地区市场分析
一、西南地区概述
二、西南地区经济环境分析
三、西南地区商业医疗险行业市场分析
(1)西南地区商业医疗险行业市场规模
(2)西南地区商业医疗险行业市场现状
(3)西南地区商业医疗险行业市场规模预测
第八节 西北地区市场分析
一、西北地区概述
二、西北地区经济环境分析
三、西北地区商业医疗险行业市场分析
(1)西北地区商业医疗险行业市场规模
(2)西北地区商业医疗险行业市场现状
(3)西北地区商业医疗险行业市场规模预测
第九节 2025-2032年中国商业医疗险行业市场规模区域分布预测
第十二章 商业医疗险行业企业分析(随数据更新可能有调整)
第一节 企业一
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第二节 企业二
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第三节 企业三
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第四节 企业四
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第五节 企业五
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第六节 企业六
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第七节 企业七
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第八节 企业八
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第九节 企业九
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
第十节 企业十
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
(1)主要经济指标情况
(2)企业盈利能力分析
(3)企业偿债能力分析
(4)企业运营能力分析
(5)企业成长能力分析
四、公司优势分析
【第四部分 展望、结论与建议】
第十三章 2025-2032年中国商业医疗险行业发展前景分析与预测
第一节 中国商业医疗险行业未来发展前景分析
一、中国商业医疗险行业市场机会分析
二、中国商业医疗险行业投资增速预测
第二节 中国商业医疗险行业未来发展趋势预测
第三节 中国商业医疗险行业规模发展预测
一、中国商业医疗险行业市场规模预测
二、中国商业医疗险行业市场规模增速预测
三、中国商业医疗险行业产值规模预测
四、中国商业医疗险行业产值增速预测
五、中国商业医疗险行业供需情况预测
第四节 中国商业医疗险行业盈利走势预测
第十四章 中国商业医疗险行业研究结论及投资建议
第一节 观研天下中国商业医疗险行业研究综述
一、行业投资价值
二、行业风险评估
第二节 中国商业医疗险行业进入策略分析
一、目标客户群体
二、细分市场选择
三、区域市场的选择
第三节 商业医疗险行业品牌营销策略分析
一、商业医疗险行业产品策略
二、商业医疗险行业定价策略
三、商业医疗险行业渠道策略
四、商业医疗险行业推广策略
第四节 观研天下分析师投资建议