为进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，12月15日，国家医保局、财政部办公室印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称“《办法》”）。《办法》明确了涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为和涉及参保人员的欺诈骗保行为等方面内容，以达到鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金，切实保证医疗保障基金安全的目的。对举报骗保行为的举报人进行奖励，最高奖励金额为10万元。
近年来一些不法分子违规使用医保卡实施医保欺诈行为，扰乱了医疗保障运行秩序。市人社局会同公安等部门在全市开展为期三个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，规范就医购药行为，保障医保基金安全。近日受此影响，连锁药房和保健品部分个股股价12月17日出现大幅下跌。
药店是药品消费第二大终端，增速逐渐快于医院端销售增速。2017年全国药品终端市场规模约1.6万亿，其中零售药店为第二大销售终端，药品销售规模为3647亿元，占比仅约22.6%，其中实体药店的总销售额约3577亿元，占比98%。
2017年国内保健品市场总额约2400亿元，目前人均消费量仅为美国的12.1%，提升空间大。国内保健品市场正处于成长期，2005年市场规模仅600亿元，至今已成长为超两千亿级的巨大市场，2012-2017年CAGR达10.0%，远高于美国的4.7%。
参考观研天下发布《2019年中国商业医疗保险行业分析报告-产业竞争现状与发展动向预测》
本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括以下：
一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三、涉及参保人员的欺诈骗保行为包括:
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括:
１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
五、举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。
近年来一些不法分子违规使用医保卡实施医保欺诈行为，扰乱了医疗保障运行秩序。市人社局会同公安等部门在全市开展为期三个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，规范就医购药行为，保障医保基金安全。近日受此影响，连锁药房和保健品部分个股股价12月17日出现大幅下跌。
药店是药品消费第二大终端，增速逐渐快于医院端销售增速。2017年全国药品终端市场规模约1.6万亿，其中零售药店为第二大销售终端，药品销售规模为3647亿元，占比仅约22.6%，其中实体药店的总销售额约3577亿元，占比98%。
2009-2017年全国药店行业销售额及增速
数据来源：药监局
2017年国内保健品市场总额约2400亿元，目前人均消费量仅为美国的12.1%，提升空间大。国内保健品市场正处于成长期，2005年市场规模仅600亿元，至今已成长为超两千亿级的巨大市场，2012-2017年CAGR达10.0%，远高于美国的4.7%。
中国保健品市场规模及增长率
数据来源：药监局
参考观研天下发布《2019年中国商业医疗保险行业分析报告-产业竞争现状与发展动向预测》
本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括以下：
一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三、涉及参保人员的欺诈骗保行为包括:
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括:
１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
五、举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。
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